合理的配慮申請書

１．該当箇所に入力（記入）、またはチェックをして下さい

記入日： 年 月 日

２．学生情報
名前（ふりがな）
ジェンダー（任意）
学生番号
生年月日
住所〒
電話番号（自宅・携帯）
E-Mail（※原則大学のアドレスを使用）
学部・研究科

３．保護者連絡先
保護者氏名
本人との関係
電話番号
E-Mail
住所〒
その他の緊急連絡先（必要な場合にのみご記入ください。）
氏名
本人との関係
E-Mail
電話番号


４．個人情報の第三者提供に関する同意について

障がい学生支援室でお預かりした、あなたの個人情報を、修学支援を円滑に行うため下記関係者と共有することがありますが、あなたの同意を得ることなく共有することはありません。共有に同意できる関係者にチェックをして下さい。なお、個人情報をその他の目的に一切使用しません。

【学内関係者に関する同意】　　 
教育支援課（教養教育班）担当者　する　しない
学務担当者　する　しない
修学に関係する教職員　する　しない
【学外関係者に関する同意】
保護者　する　しない
医療機関　する　しない
出身校　する　しない

※上記以外の情報共有（例：実習、インターンシップ、部活動、ボランティア）については、その都度確認し、決定します。
私はこの申請を行うにあたり、上記のとおり、関係者と個人情報を共有することに同意します。

署名
・年月日

・署名

５．障害の状況について該当箇所へ入力（記入）、またはチェックをして下さい。

入試時の配慮　有　無

障害の種別
診断書有り
障害者手帳　種類・等級
介助の必要性

６．希望する配慮について具体的にご記入ください

７．その他に、伝えておきたいことがありましたらここにご記入ください

８．お手数ですが下記の質問にお答えください
　　今回、障がい学生支援室を利用しようと思われたきっかけを、下記のうちからお選び下さい

ホームページ　学部教職員　学生支援課　カウンセラー　オリエンテーション　友人　その他（　　）