修学支援機器　貸出申請書
申請年月日 西暦　年　月　日
障がい学生支援室　御中

所属・学部
申請者氏名
連絡先　

貸出の手順・注意事項																		
１．あらかじめ、障がい学生支援室にお問い合わせの上、申請書を提出してください。																	
２．申請書は、メール、FAX、または障がい学生支援室窓口へ貸出期日までに提出してください。																	
３．機器の取扱いは、申請者が責任を持って行ってください。																	
４．貸出延長の際は、返却予定日までにご連絡下さい。																	
５．機器の故障、不具合等がございましたら、障がい学生支援室にお知らせ下さい。																	
																		
																		
支援機器名
貸出個数
使用者　																		
使用目的　																		
使用場所																		
貸出期間　西暦　年	月　日	〜　西暦　年　月　日
備考欄	
																	
【お問い合わせ先】
長崎大学　障がい学生支援室

長崎市文教町1-14　音楽棟3F			
ＴＥＬ：095-819-2006						
ＦＡＸ：095-819-2974
E-Mail：support@ml.nagasaki-u.ac.jp